(재)의정부문화재단 문화도시 의정부 문화공유공간 지원사업

2025 사이공간 <공간드림> 활동 결과보고서

공간명

일  시

<예시> 2025년 00월 00일(0요일) / 00:00~00:00

성  명

연락처

<예시> 010-0000-0000

의정부 소속 형태 구분 (※ 해당하는 것에 모두 ■ 표기)

거주 정보

□ 거주자

□ 비 거주자(의정부 시 외 지역 거주자)

2. 활동 정보

□ 재학·재직자

□ 활동자(단체 소속 or 사업 참여)

□ 기타(             )

활동 형태 구분 (※ 해당하는 것에 ■ 표기)

□ 공연

□ 전시

□ 강의

□ 발표회

□ 워크숍

□ 모임

□ 기타(             )

활동명

내용

및 소감

참여 인원

00명

설문 제출

위 참여 인원은 <거점공간 방문자 대상 설문조사>를 제출하였나요?   □ 네  □ 아니오

증빙 사진 (※6장 이상)

★사진 첨부 가이드★

아래와 같은 사진을 하나씩 첨부해 주세요!

사진은 메일 발송 시, 파일로도 따로 첨부하여 제출해 주시길 바랍니다.(jpg, png 등)

1. 활동 내용이 잘 드러나는 사진

2. 활동 전체인원이 드러나는 사진

3. 활동 진행이 잘 보이는 공간의 내·외관 사진

4. 기타 (자유롭게 첨부)

본인은 상기와 같이 (재)의정부문화재단 문화도시 의정부 사이공간 대관 지원사업 <공간드림>에 참여하였음을 증명합니다. 본인은 개인정보보호법 제3조 및 제4조의 규정에 따라 이름, 전화번호 등의 개인정보 제공 및 <공간드림> 사업 운영을 위한 공공목적으로 활용하는 것에 동의합니다. 또한 본 사업의 결과물(보고서, 사진 등)을 문화도시 의정부 아카이브 구축에 활용(공공목적, 비상업적)하는 데 동의합니다.

2025.    .     .

*자필 작성 혹은 도장 기입

작성자 :                 (인)

(재)의정부문화재단 귀하