붙임1	평가위원(후보자) 등록 신청서

「태조 이성계 어진 모사 제작 용역」

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문 분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대전화
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근무처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자격증명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

작성자 :            (인)

(재)의정부문화재단 대표이사 귀하

붙임2	위촉동의 및 보안각서

평가위원 위촉 동의 및 보안각서

본인은 의정부문화재단에서 시행하는 「태조 이성계 어진 모사 제작 용역」 제안서 평가위원(예비)으로 위촉됨을 승낙하며, 다음과 같이 서약합니다.

본인은 제안서 평가위원회(예비) 위원임을 대외에 알리지 않는다.

2. 본인은 아래와 같이 제척사유에 해당될 시에는 제안서 평가를 기피하겠습니다.

가. 당해 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

나. 당해 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

다. 최근 3년 이내에 당해 평가대상 업체에 재직한 경우

라. 기타 공정한 심의를 수행할 수 없다고 판단되는 경우

3. 본인은 제안서 평가와 관련하여 제안서를 미리 배부할 경우 제안서 내용 등 제반 사항에 대하여 보안을 유지한다.

4. 본인은 공정한 심사가 될 수 있게 하겠으며, 제안서 평가 관련 업무가 공무상 비밀 사항임을 인정하고, 제반 보안 관계 규정 및 지침을 성실히 준수한다.

5. 본인이 비밀을 누설할 때는 관계 법규에 따라 처벌을 받을 것이며, 위반하여 발생하는 문제에 대해서는 전적으로 책임을 질 것을 서약한다.

2025년     월     일

성  명 :             (서명)

(재)의정부문화재단 대표이사 귀하

붙임3	청렴서약서

청렴서약서

본인은 재단법인 의정부문화재단에서 시행하는 「태조 이성계 어진 모사 제작 용역」 과 관련하여 제안 업체와 특수한 이해관계가 없음을 확약하며, 이에 아래와 같이 서약합니다.

1. 본인은 당해 평가 업무 수행과정에서 습득한 평가 내용 및 평가위원에 관한 정보 등 제반 내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 본인은 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품·향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰 참여업체의 관계자와는 어떤 경우에도 직·간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 경우에는 관계 법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수하겠습니다.

2025년     월     일

성  명 :             (서명)

(재)의정부문화재단 대표이사 귀하

붙임4	개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

「태조 이성계 어진 모사 제작 용역」을 위한 제안서 평가위원(예비) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보 보호법’에 따라 안전하게 보관·관리되며, 이용 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 「태조 이성계 어진 모사 제작 용역」 관련 제안서 평가위원(예비) 선정 및 자격 적정 여부 확인

2. 개인정보 수집 항목

- 성명, 생년월일, 자택 주소, 직장 주소, 전화번호, 휴대전화 번호, 팩스번호, e-mail, 학력 사항, 경력 사항, 자격증 보유현황, 계좌번호

3. 개인정보 수집 방법

- 공문, 우편, 팩스, 이메일 등

4. 개인정보 보유·이용 기간

- 신청접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의   □ 동의하지 않음

성  명 :             (서명)

(재)의정부문화재단 대표이사 귀하