도시가 극장, 자연이 무대 지역예술인 참가 신청서

1. 단체(개인) 관련
단체 구분 * 해당내용 체크	개인		고유번호증					사업자(과세)							사업자(면세)
	단체의 경우(활동시작연월 : / 실제운영인원 : 명)
사업자번호 (고유번호)				업태						종목
단체명(개인)	국문명						영문명
이름(대표자)				생년월일						연락처
주 소	※ 경기북부 증빙 서류(사업자등록증 / 주민등록증 등) 제출 필수									이메일
홈페이지/SNS
2. 활동 관련
단체(개인) 소개
주요활동내역	* 3년 이내 주요실적 최근순으로 기재
출연자	이름				역할				생년월일					연락처
본 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 본 사업의 절차 및 지원조건에 대하여 충분히 숙지하고 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 신청자 : (서명) (재)의정부문화재단 이사장 귀하

3. 공연계획서

공통지원사항

* 기술지원, 공연장, 홍보

* 공연료(제작지원금), 공연일정 및 기술지원 사항은 선정 후 협의에 의해 결정

공 연 명

국문명

영문명

장르

소요시간

※ 1회당 30분 내외로 조정될 수 있음

참가 인원

출연진        명

공연 가능 횟수

※ 1일 기준

공연희망장소

※ 공고에 명시되어있는 장소들 중 희망하시는 곳이 있으시면 적어주세요!

일정 가능 여부

* 상세 일정은 최종 선정 후 협의로 결정하며, 일정은 변동될 수 있음

□ 5.3(토)

□ 5.4(일)

□ 5.5(월)

□ 5.6(화)

□ 5.10(토)

□ 5.11(일)

□ 5.17(토)

□ 5.18(일)

□ 5.23(금)

□ 5.24(토)

□ 5.25(일)

□ 5.31(토)

공연 한줄소개

공연 세부 내용

(프로그램)

※ 30분 내외의 프로그램으로 구성하여 작성

공연 사진

* 원본도 함께 보내주세요

첨부자료

※ 첨부자료 □있음 (□사진, □동영상, □음원) □없음

※ 링크로 첨부한 경우 링크를 작성해주세요!
음원 및 동영상 링크주소 (                     )

4. 공연 관련 세부사항
공연소요시간	분		리허설 소요시간	분
설치소요시간	분		철수소요시간	분
공연 시 공간 활용 형태	(사용예정) 무대크기	(폭×깊이×높이)
	특이사항	* 무대 세트 또는 소품 있을 시, 대략 세트의 크기, 무게 등 작성해주세요.
	* 공연에 필요한 공간의 특성, 크기, 형태, 활용 계획 등을 작성해주세요. * 공연 장소는 공연단체와 협의를 통해 결정됩니다.
기술 관련 사항	보유(지참) 장비	* 직접 가져오시는 악기 혹은 장비가 있으실 경우 작성해주세요.
	음향사용	* 악기사용, 마이크 사용 여부 등 필요한 음향장비기기 작성해주세요.
기타 소품 등	* 공연에 필요한 기타 사항 또는 공연의 특이사항 작성해주세요.

개인정보 활용 및 초상이용, 저작물활용 동의서

개인정보 수집‧활용 동의서

● 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한),  제22조(동의를 받는 방법), 표준 개인정보 보호지침 제9조(개인정보의 목적 외 이용 등)

● 기본 개인정보 수집‧활용 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 연락처, 주소, 소속, 계좌번호, 주민등록번호 등	「도시가 극장, 자연이 무대」 사업의 운영을 위한 본인 식별 절차에 이용	수집된 개인정보의 보유기간은 제출일로부터 2년간 또는 삭제 신청 시까지입니다. 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나,
위 제공 사항은 프로그램 신청 참여자의 본인 식별에 이용되는 정보로써 필요한 사항으로, 거부하실 경우 프로그램 참여 신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

사진 및 영상물 촬영 및 초상 이용 동의서

ㅇ 촬영목적

- 「도시가 극장, 자연이 무대」 사업 참여 전반 사진 및 영상 기록

- 현장을 촬영한 사진 및 영상을 사업 관계자 및 참가자들과 공유

- 본 사업의 홍보 및 기록을 위한 자료에 활용

ㅇ 촬영사항

- 사업 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등

ㅇ 활 용 처

- 의정부문화재단의 홈페이지, SNS, 홍보책자 등 홍보자료 및 결과보고서, 사례집 등의 기록자료

- 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등

ㅇ 기타사항

- 공공의 목적으로 사업관련 홍보·기록 자료로 활용되며, 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

ㅇ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 위와 같이 사진 및 영상물 촬영에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 사업 및 행사 기록과 홍보를 위해 필요한 사항으로 거부할 경우 일부, 사업 및 프로그램의 참여가 제한되는 점 양해 부탁드립니다.

저작물활용동의서

본인은 (재)의정부문화재단이 진행하는 「도시가 극장, 자연이 무대」의 지원자로, (재)의정부문화재단이 비영리 목적으로 활용(전체, 인용, 발췌, 편집 등)하거나 출판, 공표, 복제, 공연, 방송, 전시 및 배포할 권리와 수정, 변경, 삭제 등 2차적 제작물 또는 편집 제작물 작성 등 관련 지적재산권 일체를 포괄적으로 이용할 권리를 갖는 것에 동의합니다.

ㅇ 위와 같이 「도시가 극장, 자연이 무대」 참여에 따른 본인의 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?                                                                □ 동의 □ 동의하지 않음

ㅇ 위와 같이 「도시가 극장, 자연이 무대」 참여에 따른 본인의 사진 및 영상물 촬영에 동의하십니까?                                                                □ 동의 □ 동의하지 않음

ㅇ 위와 같이 「도시가 극장, 자연이 무대」 참여에 따른 본인의 저작물 활용에 동의하십니까?                                                                       □ 동의 □ 동의하지 않음

2025년   월   일

성명 :             (서명)

(재)의정부문화재단이사장 귀하