시민제안 문화도시사업 발굴을 위한

문화도시 실험실(개인) 참가신청서

신청자 정보

이  름

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나를 설명하는

키워드 3개

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※주요활동영역, 관심사, 소속, 별명 등 자유롭게 기재해주세요

거주지

혹은

주요활동지

□ 호원권(호원1동, 호원2동, 의정부2동)

□ 신곡권(신곡1동, 신곡2동, 장암동)

□ 흥선권(흥선동, 가능동, 녹양동, 의정부1동)

□ 송산권(송산1동, 송산2동, 송산3동, 자금동)

2. 문화도시 의정부 사업과의 인연

참여했던

문화도시

관련사업

※ 참고 : 2020-2022 문화도시 의정부 사업목록

2020년	문화도시포럼, 오픈테이블 구구소회, 숙의테이블 와글와글, 작당테이블 구구소회2, 엔딩테이블 도란도란, 코로나19에 대응하는 힘내자 의정부 아이디어 공모전, 오늘도 평화로운 의정부, 청년아키비스트, 문화예술기획학교, 의문하다, 우리마을기록단 씀바귀, 문화자원발굴을 위한 시민라운드테이블
2021년	백만원실험실, 청년크리에이터, 거점공간지원사업, 문화예술기획학교
2022년	당신의 포트폴리오를 삽니다, 백만원실험실, 문화자치학교, 문화도시기자단

￭ 본 사업에 대한 사업공고 및 안내사항을 모두 숙지하였습니다.              ( □ 예  /  □ 아니오 )

￭ 생각확장워크숍, 활동공유회 등 본 사업일정에 성실히 참가할 수 있습니다.    ( □ 예  / □ 아니오 )

￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까?

o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 문화도시실험실 사업접수, 심의 및 계약, 후속사업 알림

o 수집하는 개인정보의 항목 : 신청인 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, e-mail

o 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료 후 3년

o 동의 거부권리 안내 : 신청인은  개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다.

( □ 예  /  □ 아니오 )

이 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2022 년       월       일

신청자명 :                       (서명)

문화적인 실험을 통해 도시의 긍정적인 변화를 함께 만들어나갈

체인지메이커Change Maker, 당신이 궁금합니다.

글, 그림, 사진 등 자유로운 방식으로 설명해주세요

■ 본인 소개를 부탁드립니다

주로 어떤 활동을 하고 계신, 어디에 관심이 있는, 무엇을 잘하는 사람인가요?

■ 우리 지역(동네)에서 해결하고 싶은 문제는 무엇인가요?

그 문제를 발견하게 된 계기는 무엇인가요?

■ <문화도시□□□실험실>을 통해 500만원의 실행비가 주어진다면,
당신은 어떤 실험을 하고 싶은가요?

① 당신의 실험을 설명할 수 있는 대표 키워드는 무엇일까요?

실험의 목표, 방식, 주체, 대상 등을 자유롭게 생각하여 당신의 실험을 대표할 수 있는 키워드를 3개 이상 제시해주세요.

커뮤니티, 지역예술, 세대공감, 문화다양성, 기후위기, 아카이빙, 콘텐츠제작, 아카이브. 유휴공간 활용, 정책제안, 마을공동체, 전통문화, 청년문화, 굿즈제작, 네트워킹 등 다양한 키워드가 제시될 수 있어요. 칸이 부족하다면 늘려서 작성해주셔도 좋습니다.

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② 당신의 실험은 어떤 모습일까요?

누구와, 무엇을, 어떤 방법으로, 어떤 일정으로 실험하면 좋을지, 실험을 통해 나와 주변에 어떠한 변화가 기대되는지 등 구체적인 방식으로 자유롭게 내용을 기재해주세요. 아이디어의 레퍼런스가 있다면 함께 제시해주셔도 좋습니다(분량 및 형식 제한 없음).