시민제안 문화도시사업 발굴을 위한

문화도시 실험실(단체) 참가신청서

단 체 명

사업자번호 또는 고유번호

대 표 명

실무자명

사 업 명

단체

소개

자료

주    소

조직(인력)현황

총인원 (      명)

홈페이지, SNS

주요연혁

ㅇ

ㅇ

대표자연락처

대표자 이메일

실무자연락처

실무자 이메일

소재지 혹은

주요활동지

□ 호원권(호원1동, 호원2동, 의정부2동)

□ 신곡권(신곡1동, 신곡2동, 장암동)

□ 흥선권(흥선동, 가능동, 녹양동, 의정부1동)

□ 송산권(송산1동, 송산2동, 송산3동, 자금동)

참여했던

문화도시

관련사업

※ 참고 : 2020-2022 문화도시 의정부 사업목록

2020년	문화도시포럼, 오픈테이블 구구소회, 숙의테이블 와글와글, 작당테이블 구구소회2, 엔딩테이블 도란도란, 코로나19에 대응하는 힘내자 의정부 아이디어 공모전, 오늘도 평화로운 의정부, 청년아키비스트, 문화예술기획학교, 의문하다, 우리마을기록단 씀바귀, 문화자원발굴을 위한 시민라운드테이블
2021년	백만원실험실, 청년크리에이터, 거점공간지원사업, 문화예술기획학교
2022년	당신의 포트폴리오를 삽니다, 백만원실험실, 문화자치학교, 문화도시기자단

참여자

현황

참여자 인적사항

동의

여부

참여자 서명

성명

생년월일

성별

연락처

역할

개인정보

활용동의

안내

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의

수집 항목	수집목적	제3자 제공	보유기간
성명, 성별, 생년월일 주소, 연락처, 단체 정보 및 회원명부	문화도시실험실 사업접수, 심의 및 계약, 후속사업 알림	지원사업 관리, 활성화추진을 위한 목적으로 정보제공이 필요시	사업종료 후 3년간

개인정보의 동의에 대한 서명을 참여자 서명으로 대체함     동의□   비동의□

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 비동의할 경우 원활한 사업 운영에 제한을 받을 수 있습니다.

이 신청서에 기재된 내용과 제출 자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2022년       월       일

신청자(단체대표자)  :            (인)

사업 세부내용

사업명

사업기간

2022년 8월 ~ 2022년 11월 (간략하게 개요만 작성)

사업장소

사업대상

사업주제

사업추진배경

사업추진 배경, 이루고자하는 목적, 필요성(구체적으로 작성해주세요!)

사업내용

사업 추진계획

구분(회차)	기간(일시)	장소	대상(인원)	내용	운영방법	기타
(1) 세부사업 및 프로그램명
(2) 세부사업 및 프로그램명
(3) 세부사업 및 프로그램명
(4) 세부사업 및 프로그램명

홍보 및 참여자 모집 방안

ㅇ현수막, 홍보안내문, 길거리 홍보 등

ㅇ온라인 홍보

기대효과

위 실험실 진행을 통해 해결할 수 있는 의정부시의 변화 및 기대사항을 작성해주세요

ㅇ

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ㅇ

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단체 소개

단체목적

주요사업

조직체계(구성)

주요연혁

추진실적

사업명

사업기간(일시)

장소

비고

주요구성원

성 명

생년월일

성별

연락처

역할

1

2

3

4

5

6

7

8

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10

사업자등록증 또는 고유번호증

※ 사진 이미지 삽입해주세요

활동실적사진