2023 모든예술31 <마중물프로젝트> 생활예술동아리 신청서
1.신청자	단 체 명	※ 의정부시민(50%이상)으로 구성된 생활예술동아리만 해당됨/ 주황색글씨 삭제 요망
	대표자명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :				☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	현 황	동아리 창단년월 : / 소속인원: 명
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :			☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
2. 총사업비				4. 장르			□공연 (▢음악 □무용 □전통 등 기타) ▢전시 (□사진 □회화 □공예 등 기타) ▢기타:( )
3. 신청금액
5. 활동계획 요약
※ 동아리 1년 활동 중 지원금이 주로 사용될 활동내용에 대해 요약하여 작성하세요
6. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
7. E-mail		재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 단체대표자확인서 □ 협력단체(인)소개서 □개인정보제공 및 활용동의서 □ 신청사업관련자료 □ 사용동의서(저작권) □ 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [의정부문화재단 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2023년     월     일

신청자(대표자) :                  (인)

재단법인 의정부문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	부장
	2023. . .			공연사업부

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 서류는 접수받지 않으며, 심사에서 제외됩니다. 주황색 글씨는 지우고 제출해 주시기 바랍니다.

1. 단 체 명 :

2. 단체 소개 (동아리 구성, 모임 취지, 활동 방향 등)

○

○

○

3. 활동 계획 (2023년간 동아리의 활동 계획 및 내용)

○

○

○

4. 세부계획 및 일정 (활동 계획을 위한 추진 활동 내용, 일정 등)

○

○

○

5. 기대효과

○

○

○

6. 협력예술가(단체)와의 협력 내용 (해당시 기재)

○

○

○

7. 동아리 구성원 프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소	※ 동아리 구성원의 50%이상 의정부 거주 요건을 충족해야 함.
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

*** 선정 후 교부신청서 제출 시 의정주 관내 거주 여부를 확인합니다.

8. 활동 실적 (최근 1년간의 활동내용)

주요활동	사업명	사업기간(일시)	장소	비고

9. 기타사항 (지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단, 의정부시, 의정부문화재단 포함)을 작성해 주십시오.

○

○

10. 총사업비 :          원 (재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 총 사업비 내역 (구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영 시 참고하시길 바랍니다)

- 인건비는 동아리 활동에 필요한 동아리 소속 외 외부 인력(강사, 연출, 스탭)등의 인건비로 총 예산의 50%    를 초과할 수 없음

- 대표자 및 동아리 소속인원에게는 인건비(연출, 기획 등 사례비) 지급불가

- 강사료는 동아리의 역량강화를 위해 외부 인력을 불러 강의료로 지급할 수 있으나 지원금의 50%를    초과할 수 없음

- 진행비는 동아리 활동에 필요한 물품구입, 재료구입 및 소모품 등 경비

- 임차비는 연습, 공연, 전시 등을 위해 연습실, 장비 등을 임차하는 비용

- 동아리 소속인원이 대표자로 있는 업체 지급 불가

- 동아리 단체의 자부담 필수 매칭은 없음

- 지원금의 집행 영수증(카드매출전표 또는 입금확인증, 내역서, 개인지출시 증빙서류) 제출

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체(인건비만 가능) 또는 지원금 체크카드(신용카드) 사용

※카드결제 가능 지출내역 : 홍보비, 대관비, 임차비 등 진행비

- 사업 시행은 2023. 4월 ~ 11.18일까지 가능(기일엄수)

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

11. 최근 1년간(2022년) 활동자료

★ 주의사항

- 실적자료 이미지에 연도가 나타나 있어야 함(발행연도, 행사개최 연도 등)

- 실적자료 이미지에 지역 표시가 나타나 있어야 함(행사장소 등)

- 실적자료에 따라 페이지수 늘려서 첨부

- 코로나19로 22년 활동 실적이 없을 경우 20~21년 활동 자료 증빙 가능

※ 팸플릿, 포스터, 보도자료, 사진자료 등 5점 이내로 지정서식에 맞추어 첨부

※ 이미지 용량 너무 크지 않도록 주의 바람 필수

[별첨1. 단체 대표 확인서(서명 후 스캔이미지 첨부)]

단체 대표자 확인서

본 생활예술동아리   단체명   의 단원들은  대표자 성함  을(를) 단체 대표자임을 확인합니다.

대표자 이름 :

주민번호 :

주 소 :

□ 확인자 서명

이름	주민번호 앞자리	서명
※ 동아리 구성원의 50%이상 확인 서명 필수
※ 칸 늘려 사용

[별첨2. 협력단체 소개서(양식)]

협력단체(인) 소 개 서

단체목적	※ 해당 시 입력/ 협력단체 없을 경우 이페이지 삭제 요망
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
참여인원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
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[별첨3. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 (재)의정부문화재단이 진행하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 의정부문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 (재)의정부문화재단 업무 처리 시에만 사용

- (재)의정부문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2023년    월   일

동의자 대표자 성 명 :                (인/서명)

담당자 성 명 :                (인/서명)

[별첨 4〕

사용 동의서(저작권)

- 2023 의정부 마중물 문화예술 프로젝트 사업 결과물 관련-

본 지원 사업으로 시행된 문화예술작품, 성과물 등과 관련하여

지원 대상자로 선정된 단체나, 개인은 재)의정부문화재단의 공익목적으로의 사용을 허가한다.

○ 사용 저작물

- 참여단체명(개인) :

- 사 업 명 :

*형태(작품, 영상, 홍보물, 도록, 그림, 사진, 미술품, 포스터, 리플렛 등의 사업과 관련된 결과물 일체 등)

○ 저작물 사용자 : 재단법인 의정부문화재단

※사업과 관련된 결과물 등을 재)의정부문화재단의 홈페이지 게시, 영상 제작, 홍보물 제작 각 결과 보고

등의 사업 관련하여 활용 예정으로 「마중물문화예술프로젝트」 참여 단체(개인)  으로서 저작권에 대한    일체의 비용 청구나 이의 제기 등을 하지 않기로 함.

2023. 3 .

단체명(개인) :

대표자 :               (인)

재)의정부문화재단 이사장 귀하